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Sicuramente quella meno utilizzata, anche perché le miscele spesso hanno un elevato valore di smoralità e un pH che oscilla molto. Quindi, in questo caso, è preferibile l'altra via, cioè quella centrale, che come vedremo è quella preferita soprattutto a domicilio dei pazienti per periodi prolungati. E, appunto, una versione per l'entrata totale che, ovviamente, ha uno sborità molto elevata. Quali sono gli obiettivi dell'assistenza infermieristica nella nutrizione artificiale domiciliare?Beh, innanzitutto garantire un'assistenza adeguata e i bisogni della persona, prevenire quelle complicanze di qualsiasi natura che possono avvenire, che sono infettive, meccaniche, metaboliche, e garantire quella che è una continuità assistenziale tra Ospedale di missione e presa in carico domiciliare che, come vedremo, non è sempre molto semplice ma che comunque rappresenta una aspettativa non solo del paziente, ma soprattutto un obiettivo del servizio.Gli obiettivi d'arte senza il femminicistica sono anche quello di favorire la massima compliance del paziente, incentivando la sua partecipazione attiva e la massima autonomia possibile, anche in corso di un programma di nerd. E attuale i protocolli per la gestione della Nardò su evidenza scientifica, quindi basati sull'evidenza di quello che sono degli Studi di ricerca, letteratura, dati e quindi tecniche basate sulla evidence-based practice. Il ruolo dell'infermiere è quello di facilitare la relazione tra paziente, caregiver e membri del gruppo interdiscinale, quindi una sorta di tre d'union tra il paziente e i familiari che origamer spesso le cose coincidono e i membri soprattutto gli specialisti del gruppo multidisciplinari.
 

E poi c'è l'educazione addestramento proprio del paziente, dei familiari, dei caregiver, che riguarda tutti gli aspetti pratici che poi vedremo in seguito, quando prenderemo in esame l'aspetto educativo relazionale nell'ambito dell'assistenza infermieristica. Comunque, sono tutti aspetti molto pratici legati alle miscele, alle vie di accesso, alle velocità di infusione, alle vendicazioni, al monitoraggio, al controllo dei parametri e agli approvvigionamenti. L'addestramento nella Nadal, nella nutrizione parenterale domiciliari e quella è quella, diciamo così, enterale, sono diversi perché ovviamente c'è una maggiore complessità tecnica della nutrizione parenterale rispetto a quella enterale. Inoltre, ci sono maggiori rischi di infezione nella parenterale rispetto a quella enterale e anche le condizioni dei pazienti spesso non sono proprio simili.

Nei programmi molto contano anche le condizioni climatiche generali dei pazienti. Gli addestramenti sono importanti, l'ambiente, le modalità di erogazione del training e l'esposizione dei contenuti del training e la valutazione dell'apprendimento che familiari e caregiver possono avere l'infermiere deve trasmettere le informazioni con chiarezza, con sintesi, rispettando ovviamente i tempi, lasciando anche esprimere quelle che sono le opinioni e i dubbi dei familiari dei caregiver e del paziente, e dando/ricevendo feedback che è molto importante. Inoltre, bisogna utilizzare un linguaggio comprensibile, fare degli esempi pratici per facilitare anche la memorizzazione e fornire strumenti (opuscoli, schede, immagini, video) che possono essere esplicativi, che possono facilitare in qualche modo l'addestramento e l'apprendimento. E siamo dare dei suggerimenti per un intervento educativo efficace e incisivo da parte degli infermieri. Occorre dire che le cose importanti per l'interesse del malato vanno sottolineate e ripetute più volte, che i concetti fondamentali devono essere appresi e che bisogna fornire indicazioni e consigli che siano più mirati e precisi possibili. E si suddividono, in genere, le spiegazioni in piccoli e semplici passaggi che, spesso, accompagnati da dimostrazioni pratiche, che facilitano in qualche modo l'apprendimento e vengono valutati/rispettati appunto ai tempi di apprendimento di ciascuno che possono essere anche diversi, e si stimola l'autostima e il recupero funzionale di tutti i pazienti. Suggerimenti possono essere anche quelli di per avere un addestramento che sia efficace e incisivo da parte di infermieri che le istituzioni devono comprendere tutti gli aspetti.

Quindi, quelli riguardanti la dieta, l'igiene personale, la vita di relazione, la possibilità di viaggiare, l'attività lavorativa, fisica, sessuale, aspetti sui quali sicuramente i pazienti ci faranno tante domande, e quindi, in questo senso, ci troveremo anche avvantaggiati proprio per avere effettuato quindi un programma completo di addestramento, ma soprattutto di educazione in particolare. Un effettuato quindi un programma completo di addestramento, ma soprattutto di educazione in particolare, occorre spiegare lo scopo della Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD), quindi fornire utili informazioni su quelle che sono le prescrizioni ed eventuali modifiche, gli approvvigionamenti che sono aspetti molto pratici ma anche molto critici, far comprendere l'importanza dell'igiene personale, in particolare del lavaggio preliminare delle mani, e poi illustrare come vengono preparate le miscele, spiegare quindi il funzionamento anche tecnico delle pompe infusive, prestando particolare attenzione all'accensione, allo spegnimento e agli allarmi, e illustrare l'esatta procedura in caso di malfunzionamenti o inconvenienti tecnico-pratici che possano interessare quindi le nutripompe o alle pompe prestatiche, ma che comunque in ogni caso quando questo si verifica il paziente dovrà avere dei riferimenti quindidelle persone a cui rivolgersi, e questo è anche molto importante. Da fornire al paziente, quindi al paziente, mi ha insegnato come riconoscere, per esempio, precocemente segni e sintomi di complicanze. Spegni e sintomi di complicanze e comprendere se e come intervenire e chi avvisare. Si mostra la corretta tecnica del cambio anche della medicazione. Si fa comprendere l'importanza del controllo continuo. Si va a comprendere l'importanza del controllo continuo di alcuni parametri vitali, per esempio il peso corporeo, la frequenza delle evacuazioni. Si fa comprendere l'importanza anche di alcuni aspetti come l'assunzione contemporanea di cibi per OSS, l'eventuale non somministrazione, l'igiene e la cura, per esempio, del cavo orale. Si fornisce, come abbiamo detto, una sola figura di riferimento con i relativi che possa intervenire in caso di complicanze, oppure in caso di inconvenienti tecnici relativamente.
Quindi, a questa scelta, abbiamo detto che prima abbia segnalato come essere un algoritmo in realtà molto semplice, perché abbiamo visto che da quando l'alimentazione, però sia insufficiente e noi abbiamo questa duplice possibilità legata alla funzionalità gas intestinale e poi ovviamente la scelta dell’ambito amministrazione enterale o parenterale di sistemi ovviamente diversi che hanno anche ovviamente significati diversi da un punto di vista clinico.

Analizziamo ora la nutrizione enterale domiciliare. Uno dei presidi più utilizzati che comunemente noi troviamo è la sonda nasogastrica oliverin. Si tratta di un presidio morbido e flessibile che viene introdotto per via nasale e che raggiunge, con la sua estremità distale, lo stomaco in sede prepirica e, oppure, post pilorica, quindi il naso-gastro-duodenale o il naso-digiunare. Nel secondo caso, questo sondino, in genere, viene sostituito ogni due mesi circa. È fatto in vari materiali, può essere, per esempio, un poliuretano e quindi avere una maggiore rigidità e resistenza, oppure in silicone che è più morbido e che garantisce quindi maggior comfort al paziente. Ha una lunghezza all'incirca di 120 cm e un calibro che si misura in genere in Francia tra sei e otto per i bambini e tra 8 e 14 per gli adulti.
Per quanto riguarda la nutrizione enterale domiciliare, l'infermiere utilizza dei prodotti che sono presenti nell'industria e possono essere prodotti, o in forma liquida sterile e pronti per l'uso, in genere distribuiti in bottiglie di vetro, oppure in contenitori di plastica pack. In genere, i primi da 500 ml, i secondi da un litro. Questi devono essere, ovviamente, aperti e utilizzati entro 24 ore. Poi c'è un deflussore, che è un dispositivo tubolare di connessione tra la nutribomba e la sonda, che permette il passaggio di una miscela nutrizionale, in genere va cambiato ogni 24 ore. Poi abbiamo anche delle siringhe con una capacità di circa 60 ml. Queste sono in genere importanti per il lavaggio della sonda a seguito della somministrazione di farmaci o sostanze diverse, e questo lavaggio viene effettuato obbligatoriamente prima e dopo con acqua. Quella che vediamo non ti pompa è un apparecchio per il controllo elettronico che consente quindi un'infusione sicura costante, anche di volumi elevati, e la programmazione di diverse variabili, quali ad esempio la velocità espressa in millilitri all'ora, il volume espresso come flusso e gli allarmi che segnalano il malfunzionamento, la batteria scarica o la presenza di bolle d'aria nelle linee di infusione, oppure che l'infusione stessa è terminata. Per quanto riguarda la pompa, funziona anche a batteria, permettendo ovviamente una maggiore autonomia di movimento e garantendo quindi il funzionamento anche in caso di interruzione della corrente elettrica. La progressione della miscela nel sistema è garantita da un motore che produce un'alternanza di compressione e rilasciamento, simile al meccanismo della peristalsi fisiologica per l'alimentazione.

Per quanto riguarda il programma di addestramento all'uso della nutrizione artificiale enterale, diciamo che può essere utile la produzione di video dimostrativi a cura di personale specializzato. Vi sono a disposizione sul web tantissimi video, anche molto ben fatti, che sono stati realizzati da personale infermieristico specializzato e che dimostrano proprio come si utilizza la nutrizione enterale a livello domiciliare. In genere, questi video sono correlati anche da esercitazioni e simulazioni.
Nel programma ci devono essere anche, ad esempio, degli incontri periodici con i familiari e i caregiver, che servono per risolvere delle criticità operative e organizzative. Possono essere previsti anche dei contatti con associazioni di malati e associazioni professionali che, in qualche modo, sono nel settore importanti proprio perché garantiscono anche quella funzione di advocacy, diciamo così, di difesa dei diritti anche di questi pazienti.